Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon 1
Telefoon 2
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.
*
T.n.v.
Lessen
Kies
Les type
Les
Locatie
Frequentie
dag(en)
Tijdstip
Vragen
Aanvullende vragen
Wilt u een startbewijs voor de 10 EM?
Ja, met startbewijs recreatieloop
Ja, met startbewijs wedstrijdloop
Nee, ik wil geen startbewijs
*
KNAU wedstrijdlicentie (indien u met de wedstrijdloop meedoet)
Voor de hoeveelste keer neemt u deel aan de Damloop?
1e keer
2e keer
3e keer
4e keer
5e keer
6e keer
7e keer
8e keer
9e keer
10e keer
*
Telefoonnummer in geval van nood
*
Automatisch incasso
*
Hierbij machtig ik AV 1923 om de kosten voor de clinic (EUR 94) en het eventuele startbewijs (EUR 26)
af te schrijven van bovenstaande bankrekening via een eenmalige incasso.
Algemene voorwaarden Dam tot Damloop
*
Door het aanvinken van bijgaande checkbox geeft u aan kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden
van de Dam tot Damloop. Deze voorwaarden kunt u hier vinden: http://www.damloop.nl/algemene-voorwaarden/
Persoonsgegevens
*
Uw gegevens worden uitsluitend gebruikt m.b.t. de organisatie van de clinics, t.b.v. uw deelname
aan de Dam tot Damloop en om u af en toe te informeren over loopevenementen van AV23.
Door bijgaande checkbox aan te vinken gaat u hiermee akkoord.
Opmerking