Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters (incl. puntjes) *
Geboortedatum * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
Telefoon 1Telefoon 2
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.
Lessen
KiesLes typeLesLocatieFrequentiedag(en)Tijdstip
Vragen
Aanvullende vragen
Wilt u een startbewijs voor de 10 EM?*
KNAU wedstrijdlicentie (indien u met de wedstrijdloop meedoet)
Voor de hoeveelste keer neemt u deel aan de Damloop?*
Telefoonnummer in geval van nood*
 
Automatisch incasso
*Hierbij machtig ik AV 1923 om de kosten voor de clinic (EUR 94) en het eventuele startbewijs (EUR 26)
af te schrijven van bovenstaande bankrekening via een eenmalige incasso.
 
Algemene voorwaarden Dam tot Damloop
*Door het aanvinken van bijgaande checkbox geeft u aan kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden
van de Dam tot Damloop. Deze voorwaarden kunt u hier vinden: http://www.damloop.nl/algemene-voorwaarden/
 
Persoonsgegevens
*Uw gegevens worden uitsluitend gebruikt m.b.t. de organisatie van de clinics, t.b.v. uw deelname
aan de Dam tot Damloop en om u af en toe te informeren over loopevenementen van AV23.
Door bijgaande checkbox aan te vinken gaat u hiermee akkoord.
Opmerking