Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.

(Voor automatische incasso dient u onder factuurgegevens toestemming te verlenen)
IBAN (bankrekeningnummer) *
T.n.v. (Zoals vermeld op de bankpas) *
Activiteiten
Zomer ChallengeCategorie*
KNLTB nummer
Speelsterkte enkel
Speelsterkte dubbel
Vragen
Factuurgegevens
Hierbij machtig ik NVLTB om éénmalig een incasso-opdracht naar mijn bank te sturen om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven*

Voorwaarden van de NVLTB
Voor de voorwaarden van het NVLTB lidmaatschap KLIK HIER
Ik heb de voorwaarden van het NVLTB lidmaatschap gelezen en ga akkoord met deze voorwaarden*
Opmerking