Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.*
Activiteiten
AtletiekCategorie*
Vragen
Cursus opstapgroep of Nordic Walking
U hoeft dit formulier NIET in te vullen als u deel wilt nemen aan de cursus opstapgroep voor trimmers OF Nordic Walking. U wordt pas lid NA de cursus.
 
Lidmaatschap
Heeft u HIERBOVEN bij "Categorie" de juiste optie geselecteerd?
Bij welke trainer of groep ga je trainen*
*Ik ga akkoord met de regel dat als ik mijn lidmaatschap op wil zeggen dit uiterlijk een maand voor het verstrijken van het kwartaal schriftelijk heb doorgegeven.
 
Wedstrijdlicenties
Pupillen, jeugdleden en wedstrijd loopgroep leden hebben verplicht een licentie nodig. In dat geval kiest u voor wedstrijdlid.
Kiest u voor een andere groep en wilt u toch een licentie, vink dit dan hieronder aan.
Ja, ik wil een wedstrijdlicentie
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik ATV Scorpio om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening speler/ouder/verzorger*
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Atletiekhistorie
Bij een andere atletiekvereniging lid?*
Naam vorige atletiekvereniging
U moet zich eerst zelf afmelden bij uw oude atletiekvereniging voordat u bij ons lid kan worden.
 
Privacyverklaring
*Door het aanvinken van de checkbox verklaart u de privacyverklaring te hebben gelezen en gaat hiermee akkoord.
 
Persoonsgegevens
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld. Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Wij verzamelen geen medische gegevens van onze leden. U bent er zelf voor verantwoordelijk medisch relevante gegevens voorafgaand aan de training aan uw trainer of de trainer van uw kind mede te delen.
U wordt automatisch aangemeld voor de nieuwsbrief. Iedere nieuwsbrief biedt de mogelijkheid om u af te melden.
*Ik ga hiermee akkoord
Opmerking