Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
Vragen
Sportverleden
Blessures
Akkoord
*
Ik meld me hierbij aan voor Begin met hardlopen!
Binnen enkele dagen zal Pallas '67 een factuur sturen, die ik vóór het begin van de cursus zal betalen.
*
Ik verklaar hierbij dat ik akkoord ga met de
privacyverklaring
van Pallas '67
Opmerking