Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
ZomerchallengeCategorie*
KNLTB nummer
Speelsterkte enkel
Speelsterkte dubbel
Vragen
Bij vragen kunt u contact opnemen met de ledenadministratie op telefoonnummer
0174-420 134 (in de avonduren) of via ledenadmin@ltc-sgravenzande.nl
 
Akkoord
Door dit inschrijfformulier te versturen word je zomerchallengelid van
LTC 's Gravenzande en verplicht je je tot het betalen van de
contributie van € 60. Je machtigt tevens LTC 's Gravenzande om de contributie af te schrijven.
Dit lidmaatschap eindigt op 1 september.
Met het insturen van dit inschrijfformulier ga je tevens akkoord met de privacy policy van de LTC ’s-Gravenzande zoals gepubliceerd op haar website.
Opmerking