Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Anders
*
Land
Nederland
België
Duitsland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
*
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
Pasfoto
Kies bestand
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
Lessen
Kies
Les type
Les
Locatie
Frequentie
dag(en)
Tijdstip
Judo
Judo Jeugd t/m 10 jaar
Wekelijks op:
dinsdag
19:00 - 20:00
Judo
Judo vanaf 11 jaar
Wekelijks op:
dinsdag
20:00 - 21:00
Sport-In
Sport in
Wekelijks op:
dinsdag
21:00 - 22:30
Vragen
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
Via familie / vrienden
Via social media
Via de flyer
Anders namelijk:
Overige relevante informatie voor Vridos
Ik beschik over een diploma/certificaat bedrijfshulpverlening en wil dit graag delen met Vridos
Ik beschik over een diploma EHBO en wil dit graag delen met Vridos
Ik beschik over een Instructie Verantwoord Alcoholschenken (IVA) certificaat en wil dit graag delen met Vridos
Persoonsgegevens
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
*
Ik ga hiermee akkoord
Automatische incasso machtiging
Bekijk machtiging
IBAN nr.
*
BIC
Datum van ondertekening
Plaats van ondertekening
Onderteken contract
- Upload hiervoor of je digitale ondertekening in jpg format (bij "bestand kiezen") of
- onderteken de machtiging met je muis in het blok hieronder
Kies bestand
Maak leeg
Opmerking