Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail*
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
Activiteiten
RoeienCategorie*
KNRB nummer
Vragen
Je mag als aspirant jeugdlid 5 proeftrainingen volgen, daarna besluit je om al dan niet lid te worden.
Extra gegevens
We willen naast je eigen gegevens ook graag de telefoonnummers van je ouders hebben.
Mobiel nummer ouder 1 *
Mobiel nummer ouder 2
* Ik verklaar voldoende zwemvaardig te zijn om met kleren aan te zwemmen
Zijn er zaken waar bij instructie/activiteiten rekening moet worden gehouden (medicijngebruik, allergie, chronische blessures, etc.)
Akkoord automatische incasso
Hierbij machtig ik Roeivereniging Breda om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
IBAN nr.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening lid/ouder/verzorger *
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
 
Kennis statuten
* Door het aanvinken van bijgaande checkbox geeft u aan kennis te hebben genomen van de statuten van RV Breda.
 
Persoonsgegevens
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
* Ik ga hiermee akkoord
Opmerking