Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
Vragen
Lesdag*Lestype*
Akkoord algemene voorwaarden
Ik ga hiermee akkoord *
Door het aanvinken van bijgaande checkbox geeft u aan kennis te hebben genomen
van de algemene voorwaarden van Loeka Dance eXp en gaat u daarmee akkoord.
Social media
Foto's van mijn kind mogen NIET op social media worden geplaatst
Persoonsgegevens
*Ik ga hiermee akkoord
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met
derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik Loeka Dance eXp om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank
om het lidmaatschap bedrag van uw rekening af te schijven.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen
8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Uw naam (tenaamstelling bankrekening houder):
*
Automatische incasso machtiging
Bekijk machtiging
IBAN nr. *BIC
Datum van ondertekening
Plaats van ondertekening
Onderteken contract
- Upload hiervoor of je digitale ondertekening in jpg format (bij "bestand kiezen") of
- onderteken de machtiging met je muis in het blok hieronder

Opmerking