Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel *
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.*
Lessen
KiesLesLocatiedag(en)Tijdstip
AerobicsDe Omnibus, Vlissingenwoensdag19:00 - 20:00
BodyshapeBraamstraat Danszaal, Oost-Souburgdinsdag10:00 - 11:00
Steps oefeningenBraamstraat Danszaal, Oost-Souburgmaandag09:15 - 10:15
Steps donderdagBraamstraat Danszaal, Oost-Souburgdonderdag13:15 - 14:15
Steps woensdagBraamstraat Danszaal, Oost-Souburgwoensdag09:15 - 10:15
Steps basisBraamstraat Danszaal, Oost-Souburgdinsdag08:50 - 09:50
RecreatiegymBraamstraat Danszaal, Oost-Souburgmaandag10:15 - 11:15
Spel & Sport 55+Het Kroonjuweel, Oost-Souburgdinsdag10:15 - 11:45
Dames recreatieTTV Westerzicht, West-Souburgdinsdag09:00 - 10:00
Vragen
- Hierboven graag de gegevens van het lid invullen.
- U kunt hierboven één les selecteren. Controleer goed of dit de les is waarin u/uw kind een proefles heeft gevolgd.
 
Indien een lid jonger dan 18 jaar is, dient onderstaande te worden ingevuld door zijn/haar wettelijk vertegenwoordiger.
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik DIOS om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de contributie en andere verenigingsbijdragen.
Een automatische incasso kan tot 8 weken na de afschrijving gestorneerd worden via uw eigen bank.
*Handtekening lid/wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd. De handtekening moet overeenkomen met de tenaamstelling van de bankrekening.
 
Akkoord lidmaatschapsvoorwaarden
*Ik ga akkoord met de lidmaatschapsvoorwaarden van DIOS: Klik hier
 
Persoonsgegevens
*Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga ermee akkoord. Voor de volledige privacyverklaring: Klik hier.
Opmerking