VIRTOBREUKELEN · AllUnited

Persoonlijke gegevens nieuw lid

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voornaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Vrouw*

Man*

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat

Plaats

Telefoon

Mobiel *

E-mail *

Lessen

Vragen

- U kiest voor 1 soort les, locatie en tijdstip U kunt niet zonder bevestiging naar de les gaan.
- De inschrijving is pas definitief na bevestiging van Virto


Akkoord automatische incasso

*Hierbij machtig ik Virto om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de contributie en andere verenigingsbijdragen.
Een automatische incasso kan tot 8 weken na de afschrijving gestorneerd worden via uw eigen bank.
Indien lid jonger dan 18 jaar is, verklaart de wettelijk vertegenwoordiger akkoord te zijn met bovenstaande
machtigingverstrekking.
*Handtekening lid/wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd

Akkoord lidmaatschapsvoorwaarden

*	Door het aanvinken, ga ik akkoord met de lidmaatschapsvoorwaarden van Virto: Klik hier

Persoonsgegevens

*Ik heb het Privacybeleid gelezen en ga daarmee akkoord. Voor het volledige Privacybeleid: Klik hier.


Overige vragen
Virto mag mijn/mijn kinds foto's gebruiken voor website & social media	*
Virto mag mijn/mijn kinds foto's gebruiken voor trainingsdoeleinden	*

Automatische incasso machtiging

IBAN nr. (voor autm. incasso) *

BIC

T.n.v. *

Datum van ondertekening

Plaats van ondertekening

Onderteken contract

- Upload hiervoor of je digitale ondertekening in jpg format (bij "bestand kiezen") of
- onderteken de machtiging met je muis in het blok hieronder

Kies bestand

Opmerking