Persoonlijke gegevens nieuw lid
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel *
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr. (voor autm. incasso) *
T.n.v.*
Lessen
KiesLesLocatieFrequentiedag(en)Tijdstip
Conditie 70+Kikkerfort BreukelenWekelijks op:zaterdag08:45 - 09:45
Conditie Dames 50+Broklede BreukelenWekelijks op:maandag19:30 - 20:30
Conditie Heren 50+Broklede BreukelenWekelijks op:maandag20:30 - 21:30
Ouder en Peutergym groep 1Regenboog BreukelenWekelijks op:woensdag09:00 - 09:45
Ouder en Peutergym groep 2Regenboog BreukelenWekelijks op:woensdag09:45 - 10:30
Recreatie Breukelen Za 10-11u 5-6 jaarKikkerfort BreukelenWekelijks op:zaterdag10:00 - 11:00
Recreatie Breukelen Za 11-12u 6-7 jaarKikkerfort BreukelenWekelijks op:zaterdag11:00 - 12:00
Recreatie Breukelen Za 12-13u 8-9 jaarKikkerfort BreukelenWekelijks op:zaterdag12:00 - 13:00
Recreatie Breukelen Za 13-14u 10+ jaarKikkerfort BreukelenWekelijks op:zaterdag13:00 - 14:00
Recreatie Maarssen Di 17-18u 6-7 jaarZwanenkamp MaarssenWekelijks op:dinsdag17:00 - 18:00
Recreatie Maarssen Di 18-19u 8-9 jaarZwanenkamp MaarssenWekelijks op:dinsdag18:00 - 19:00
Recreatie Maarssen Di 19-20u 10-11 jaarZwanenkamp MaarssenWekelijks op:dinsdag19:00 - 20:00
Recreatie Maarssen Vr 16:30-17:30 6-7 jaarFazantenkamp MaarssenWekelijks op:vrijdag17:00 - 18:00
Recreatie Maarssen Vr 17:30-18:30 8-9 jaarFazantenkamp MaarssenWekelijks op:vrijdag18:00 - 19:00
Recreatie Maarssen Vr 18:30-19:30 10-11 jaarFazantenkamp MaarssenWekelijks op:vrijdag18:30 - 19:30
Recreatie Maarssen Vr 19:30-20:30 12+ jaarFazantenkamp MaarssenWekelijks op:vrijdag19:00 - 20:00
Vragen
- U kiest voor 1 soort les, locatie en tijdstip U kunt niet zonder bevestiging naar de les gaan.
- De inschrijving is pas definitief na bevestiging van Virto
 
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik Virto om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de contributie en andere verenigingsbijdragen.
Een automatische incasso kan tot 8 weken na de afschrijving gestorneerd worden via uw eigen bank.
Indien lid jonger dan 18 jaar is, verklaart de wettelijk vertegenwoordiger akkoord te zijn met bovenstaande
machtigingverstrekking.
*Handtekening lid/wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Akkoord lidmaatschapsvoorwaarden
*Door het aanvinken, ga ik akkoord met de lidmaatschapsvoorwaarden van Virto: Klik hier
 
Persoonsgegevens
*Ik heb het Privacybeleid gelezen en ga daarmee akkoord. Voor het volledige Privacybeleid: Klik hier.
 
Overige vragen
Virto mag mijn/mijn kinds foto's gebruiken voor website & social media*
Virto mag mijn/mijn kinds foto's gebruiken voor trainingsdoeleinden*
Opmerking