Personal data
Surname
*
Insertion
Firstname
*
Initials
*
Date of birth
Female
*
Male
*
Country
Nederland
België
Verenigd Koninkrijk
*
Zip code
*
House number
*
Street
City
Telephone
*
Mobile
Email
*
Courses
Choose
Course type
Course
Location
frequency
Day(s)
Point of time
Questions
Akkoordverklaring / Authorization:
*
Hierbij machtig ik Amstelpark om met Incassant ID: NL96ZZZ331446550000
- een eenmalige incasso-opdracht naar uw bank te sturen om een bedrag van bovenstaand iban-nummer af te schrijven
I hereby authorise Amstelpark to use payee ID: NL96ZZZ331446550000
- to send a single direct debit order to my bank in order to debit a sum from the above-mentioned IBAN number
*
Hierbij ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Amstelpark
I hereby accept the
Amstelpark Terms and Conditions
Direct debit authorization
View authorization
IBAN nr.
*
BIC
In the name of
*
[date_of_signing]
Place of signing
Sign contract
- Upload either your digital signature in jpg format (at "choose file") or
- sign the authorization with your mouse in the block below
Select file
Clear
Comment