Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon *
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
IBAN nr. *
T.n.v. *
Contracten
KiesContracttype
ma/vr 8-16u € 875
ma/vr 16-22u €1250
ma/vr 22-23u € 995
za/zo 8-18u € 1150
za/zo 18-23 €1050
Vragen
 
 
Voorkeuren:
Tijdstip vanafTijdstip t/m
Voorkeur 1 (dag en tijd)***
Voorkeur 2 (dag en tijd)
Voorkeur 3 (dag en tijd)
Voorkeur 4 (dag en tijd)
 
Per e-mail ontvang je een automatische ontvangstbevestiging. Vervolgens nemen wij telefonisch contact met je op.
 
Akkoordverklaring:
*Hierbij machtig ik Amstelpark om met Incassant ID: NL96ZZZ331446550000
- doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van bovenstaand iban-nummer af te schrijven
- wegens de jaarlijkse contributie, inschrijfgeld en andere verenigingsbijdragen
*Hierbij ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Amstelpark
Opmerking