Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel *
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.*
Lessen
KiesLes typeLesLocatiedag(en)Tijdstip
FreerunnenFreerunnen 10 en 11 jaar 15:15 ipv 16:30 uurTurnhaldinsdag15:15 - 16:00
FreerunnenFreerunnen 8 en 9 jaar 15:15 ipv 15:30 uurTurnhaldinsdag15:15 - 16:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
FreerunnenFreerunnen 11 en 12 jaar 16:00 ipv 19:00 uurTurnhaldinsdag16:00 - 16:45
FreerunnenFreerunnen 12 jaar en ouder 16:00 ipv 20:00 uurTurnhaldinsdag16:00 - 16:45
KleuterturnenJongens en meisjes 3 / 6 jaar 14:30 ipv 15 uurTurnhaldonderdag14:30 - 15:15
KleuterturnenJongens en meisjes 3 t/m 6 jaar za 16:00 uur Turnhalzaterdag16:00 - 16:45
Ouder en KindBeweegdiploma 1 t/m 3 jaar wo 09:00 uur Turnhalwoensdag09:00 - 10:00
Ouder en KindBeweegdiploma 1 t/m 3 jaar vr 09:30 uurTurnhalvrijdag09:30 - 10:30
Ritmische gymnastiekRitmische gym vanaf 5 jaar wo 16:00 ipv 17:00 uurAntares linkswoensdag16:00 - 16:45
Senioren50+ gym ma 16:00 ipv 19:30 uurAtlasmaandag16:00 - 16:45VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
SeniorenZitgym wo 14:15 uurAtlaswoensdag14:15 - 15:15
SeniorenPlezierig Fit 60+ wo 15:00 uurAntares linkswoensdag15:00 - 16:00
TurnenMeisjes 5 tot en met 7 jaar 14:30 ipv 15:00 uurTurnhalmaandag14:30 - 15:15
TurnenMeisjes 7 en 8 jaar 15:15 ipv 16:00 uurTurnhalmaandag15:15 - 16:00
TurnenJongens 6 jaar en ouder 16:00 ipv 17:00 uurTurnhalmaandag16:00 - 16:45VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 8 en 9 jaar 16:00 ipv 17:00 uurTurnhalmaandag16:00 - 16:45
TurnenMeisjes 5 tot en met 7 jaar di 14:30 uurTurnhaldinsdag14:30 - 15:15
TurnenMeisjes 7 en 8 jaar 14:30 ipv 15:30 uurTurnhaldinsdag14:30 - 15:15
TurnenMeisjes 8 en 9 jaar 15:15 ipv 16:30 uurTurnhaldinsdag15:15 - 16:00
TurnenMeisjes 10 en 11 jaar 16:00 ipv 17:30 uurTurnhaldinsdag16:00 - 16:45
TurnenMeisjes 5 tot en met 7 jaar wo 14:30 uurTurnhalwoensdag14:30 - 15:15VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 10 jaar en ouder 15:15 ipv 17:30 uurTurnhalwoensdag15:15 - 16:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 8 en 9 jaar wo 16:00 ipv 16:30 uurTurnhalwoensdag16:00 - 16:45VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenJongens en meisjes 6 en 7 jaar 14:30 ipv 16 uur Turnhaldonderdag14:30 - 15:15VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 7 en 8 jaar do 14:30 uurTurnhaldonderdag14:30 - 15:15
TurnenMeisjes 8 en 9 jaar 15:15 ipv 15:30 uurTurnhaldonderdag15:15 - 16:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 9, 10 en 11 jaar 15:15 ipv 16:30 uurTurnhaldonderdag15:15 - 16:00
TurnenJongens 7 jaar en ouder 16:00 ipv 17:00 uur Turnhaldonderdag16:00 - 16:45
TurnenMeisjes 5 tot en met 7 jaar vr 14:30 uur Turnhalvrijdag14:30 - 15:15
TurnenMeisjes 8 en 9 jaar vr 15:15 ipv 15:30 uurTurnhalvrijdag15:15 - 16:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 10 en 11 jaar za 09:00 ipv vr 19:00 uur Turnhalzaterdag09:00 - 09:45
TurnenMeisjes 12 jaar en ouder za 09:00 ipv vr 20:00 uurTurnhalzaterdag09:00 - 09:45
Vrije trainingVrije training 16+ wo 20:30-22:00Turnhalwoensdag20:30 - 22:00
Vragen
- U kunt één les invullen. Wil uw zoon of dochter of meerdere lessen geef dit dan aan in het opmerkingenveld hieronder.
 
Geef hieronder eventuele opmerkingen door.
 
De contributie wordt per maand betaald, en deze dient bij voorkeur per automatische incasso voldaan te worden.
Indien u geen gebruik maakt van de automatisch incasso dan dient u zelf voor betaling te zorgen. Bij te late betaling brengen wij administratiekosten in rekening.
Voor personen jonger dan 18 jaar dient één van de ouder(s)/verzorger(s) te tekenen.
Raadpleeg voor de actuele contributie en clubregels de website: www.gvimpala.nl
 
Akkoord automatische incasso
Hierbij machtig ik Gymnastiekvereniging Impala om na van mijn bankrekening de contributie en indien van toepassing
(en indien van toepassing kleding, extra uren en wedstrijdkosten) af te schrijven.
Indien lid jonger dan 18 jaar is, verklaart de wettelijk vertegenwoordiger akkoord te zijn met bovenstaande machtiging.
Handtekening lid/wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Akkoord lidmaatschapsvoorwaarden
*Door het aanvinken, ga ik akkoord met de lidmaatschapsvoorwaarden van Impala Leusden: Klik hier
 
Persoonsgegevens
*Ik heb het Privacybeleid gelezen en ga daarmee akkoord. Voor het volledige Privacybeleid: Klik hier.
 
Overige vragen
Impala Leusden mag mijn/mijn kinds foto's gebruiken voor website & social media*
Impala Leusden mag mijn/mijn kinds foto's gebruiken voor trainingsdoeleinden*
U mag mij benaderen voor een vrijwilligersfunctie*
 
Zijn er (medische) indicaties die van belang (kunnen) zijn bij het sporten?
Zo ja, wilt u s.v.p. ten behoeve van de trainers hieronder bijzonderheden melden
(zoals bijvoorbeeld: epilepsie, diabetes, A.S.S. e.d. en medicijngebruik melden?
Zij kunnen hier, indien nodig, rekening mee houden tijdens de lessen.
Opmerking