Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel *
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.*
Lessen
KiesLes typeLesLocatiedag(en)Tijdstip
FreerunnenFreerunnen 8 tot en met 10 jaar vr 18:00 uurSporthal Buiningparkvrijdag18:00 - 19:00
FreerunnenFreerunnen 10 en 11 jaar vr 19:00 uurSporthal Buiningparkvrijdag19:00 - 20:00
FreerunnenFreerunnen 11 jaar en ouder vr 20:00 uurSporthal Buiningparkvrijdag20:00 - 21:00
FreerunnenFreerunnen 8 tot en met 10 jaar za 12:00 uurTurnhalzaterdag12:00 - 13:00
FreerunnenFreerunnen 11 jaar en ouder za 13:00 uurTurnhalzaterdag13:00 - 14:00
Kleuterturnen/instapturnenJongens en meisjes tot en met 7 jaar wo 15:00 uurTurnhalwoensdag15:00 - 15:45VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
Kleuterturnen/instapturnenJongens en meisjes tot en met 6 jaar do 15:00 uurTurnhaldonderdag15:00 - 15:45VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
Kleuterturnen/instapturnenJongens en meisjes tot en met 6 jaar vr 15:00 uurTurnhalvrijdag15:00 - 15:45VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
Ouder en KindBeweegdiploma 1 t/m 3 jaar wo 09:00 uur Turnhalwoensdag09:00 - 10:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
Ouder en KindBeweegdiploma vr 09:00 uurTurnhalvrijdag09:00 - 10:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
Ouder en KindBeweegdiploma vr 10:00 uurTurnhalvrijdag10:00 - 11:00
Senioren50+ gym ma 19:30 uurAtlasmaandag19:30 - 20:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 6 en 7 jaar ma 15:00 uurTurnhalmaandag15:00 - 16:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 7 en 8 jaar ma 16:00 uurTurnhalmaandag16:00 - 17:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 8 en 9 jaar ma 17:00 uurTurnhalmaandag17:00 - 18:00
TurnenMeisjes 9 en 10 jaar ma 17:00 uurTurnhalmaandag17:00 - 18:00
TurnenMeisjes 5 tot en met 7 jaar di 14:30 uurTurnhaldinsdag14:30 - 15:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 7, 8 en 9 jaar di 15:30 uurTurnhaldinsdag15:30 - 16:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenJongens 6 jaar en ouder di 16:30 uurTurnhaldinsdag16:30 - 17:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 9, 10 en 11 jaar di 16:30 uurTurnhaldinsdag16:30 - 17:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 7, 8 en 9 jaar wo 14:30 uurTurnhalwoensdag14:30 - 15:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 9 jaar en ouder jaar wo 15:30 uurTurnhalwoensdag15:30 - 16:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 10 jaar en ouder wo 17:00 uurTurnhalwoensdag17:00 - 18:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 7 en 8 jaar do 14:30 uurTurnhaldonderdag14:30 - 15:30
TurnenMeisjes 9, 10 en 11 jaar do 15:30 uurTurnhaldonderdag15:30 - 16:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 6 en 7 jaar do 16:00 uur Turnhaldonderdag16:00 - 17:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenJongens 7 jaar en ouder do 17:00 uur Turnhaldonderdag17:00 - 18:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 7 en 8 jaar vr 14:30 uur Turnhalvrijdag14:30 - 15:30
TurnenMeisjes 8 en 9 jaar vr 15:30 uurTurnhalvrijdag15:30 - 16:30
TurnenMeisjes 6 en 7 jaar vr 16:00 uurTurnhalvrijdag16:00 - 17:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 9 en 10 jaar vr 18:00 uurTurnhalvrijdag18:00 - 19:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 10, 11 en 12 jaar vr 19:00 uur Turnhalvrijdag19:00 - 20:00
TurnenMeisjes 12 jaar en ouder vr 20:00 uurTurnhalvrijdag20:00 - 21:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
Vrije trainingVrije training 16+ wo 20:30-22:00Turnhalwoensdag20:30 - 22:00
Vragen
- Dit formulier is bedoeld voor definitief inschrijven. Wachtlijsten zijn voor proeflessen.
- Als de proeflessen gevolgd zijn is er altijd plek in het uur waarvoor de proeflessen gevolgd zijn en kan er ondanks een wachtlijst ingeschreven en direct gestart worden.
- U kunt Ć©Ć©n les invullen. Wil uw zoon of dochter of meerdere lessen geef dit dan aan in het opmerkingenveld hieronder.
 
Geef hieronder eventuele opmerkingen door.
 
De contributie wordt per maand betaald, en deze dient bij voorkeur per automatische incasso voldaan te worden.
Indien u geen gebruik maakt van de automatisch incasso dan dient u zelf voor betaling te zorgen. Bij te late betaling brengen wij administratiekosten in rekening.
Voor personen jonger dan 18 jaar dient Ć©Ć©n van de ouder(s)/verzorger(s) te tekenen.
Raadpleeg voor de actuele contributie en clubregels de website: www.gvimpala.nl
 
Akkoord automatische incasso
Hierbij machtig ik Gymnastiekvereniging Impala om na van mijn bankrekening de contributie en indien van toepassing
(en indien van toepassing kleding, extra uren en wedstrijdkosten) af te schrijven.
Indien lid jonger dan 18 jaar is, verklaart de wettelijk vertegenwoordiger akkoord te zijn met bovenstaande machtiging.
Handtekening lid/wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Akkoord lidmaatschapsvoorwaarden
*Door het aanvinken, ga ik akkoord met de lidmaatschapsvoorwaarden van Impala Leusden: Klik hier
 
Persoonsgegevens
*Ik heb het Privacybeleid gelezen en ga daarmee akkoord. Voor het volledige Privacybeleid: Klik hier.
 
Overige vragen
Impala Leusden mag mijn/mijn kinds foto's gebruiken voor website & social media*
U mag mij benaderen voor een vrijwilligersfunctie*
 
Zijn er (medische) indicaties die van belang (kunnen) zijn bij het sporten?
Zo ja, wilt u s.v.p. ten behoeve van de trainers hieronder bijzonderheden melden
(zoals bijvoorbeeld: epilepsie, diabetes, A.S.S. e.d. en medicijngebruik melden?
Zij kunnen hier, indien nodig, rekening mee houden tijdens de lessen.
Opmerking