Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
LidmaatschapCategorie*
Vragen
ICE   (Telefoonnummer in noodgevallen)
In geval van een ongeval of een calamiteit is het noodzakelijk dat wij iemand kunnen bereiken.
Vul hieronder een telefoon- of mobielnummer is dat in een dergelijk geval gebeld kan worden
ICE nummer *
 
Akkoord automatische incasso
*
*
Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Kennis statuten en reglementen
*
Met het aanvinken geef je aan kennis te hebben genomen van de privacyverklaring en reglementenstatuten van SIB-Loopcollectief.
 
Ben je in het bezit van een of meerdere diploma's?
ehbo
reanimatie
bhv
 
Persoonsgegevens
Je gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
*Ik ga hiermee akkoord
Opmerking