Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
Activiteiten
AtletiekCategorie*
Atletiekunie nummer
Automatische incasso machtiging
Bekijk machtiging
IBAN nr. *BIC
Datum van ondertekening
Plaats van ondertekening
Onderteken contract
- Upload hiervoor of je digitale ondertekening (bij "bestand kiezen") of
- onderteken de machtiging met je muis in het blok hieronder

Opmerking