Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
Contracten
KiesContracttype
Club van vijftig
Vragen
Publicatie
Ik ga akkoord met:
Bekendmaking van mijn Club van 50 lidmaatschap op socialmedia kanalen (facebook, instagram etc )
Bekendmaking van mijn Club van 50 lidmaatschap op het club van 50 bord in ons clubhuis
Akkoord automatisch incasso
Hierbij machtig ik TV Elden eenmalig een automatische incasso opdracht naar mijn bank te sturen om een bedrag
van €50 van de reeds bij TV Elden bekende rekening af te schrijven wegens de bijdrage aan de club van vijftig. *
*Handtekening
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd.
 
--------------------------------------------------------------------------------------------
Opmerking