Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
VoornaamVoorletters
Geboortedatum * * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.*
Overige informatie

Ja, ik wil K&G steunen en meld mij aan als

Supporter                minimale bijdrage per jaar € 25,--
een hoger bedrag, namelijk € per jaar
 
Vriend van K&G     minimale bijdrage per jaar € 50,--
een hoger bedrag, namelijk € per jaar
 
Mogen wij uw naam vermelden op het ‘Vriend van K&G-bord’ in de kantine van ons clubgebouw: *
 

Betaalwijze

Wij geven de voorkeur aan betaling per automatische incasso. U kunt hieronder aangeven dat u hiermee akkoord gaat.
 
*
 
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
*) Het verschuldigde bedrag wordt jaarlijks in de maand januari afgeschreven. U dient er zorg voor te dragen dat er voldoende saldo
op uw rekening staat voor de afschrijving. Als u het niet eens bent met de afschrijving, kunt deze laten terugboeken bij uw bank.
Neem daarvoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
 
Opmerking