Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Tijdelijk lidCategorie*
Lessen
KiesLes typeLesLocatieFrequentiedag(en)Tijdstip
Start4EnergieStart4Energie Januari 2023Atletiekbaan
Vragen
Met dit formulier schrijf je in voor de cursus Start4Energie vanaf 7 januari 2023 tot en met 15 april 2023
Mocht je aansluitend besluiten lid te worden van Energie, dan kun je je Start4Energie lidmaatschap zonder inschrijfgeld om laten zetten in een permanent lidmaatschap.
*
Opmerking