Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
ICE telefoon
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Tijdelijk lidCategorie*
Lessen
KiesLes typeLesLocatieFrequentiedag(en)Tijdstip
Start4EnergieStart4Energie September 2025Wekelijks op:maandag, woensdag
Vragen
Met dit formulier schrijf je in voor de cursus Start4Energie vanaf 13 september 2025 tot en met 20 december 2025
Mocht je aansluitend besluiten lid te worden van Energie, dan kun je je Start4Energie lidmaatschap zonder inschrijfgeld om laten zetten in een permanent lidmaatschap.
*
Opmerking