Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Groot Brittannië
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail
*
Pasfoto
Bestand kiezen
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.
*
T.n.v.
Activiteiten
Tijdelijk lid
Categorie
Klik voor keuze
Running Therapie
Start4Energie
*
Lessen
Kies
Les type
Les
Locatie
Frequentie
dag(en)
Tijdstip
Start4Energie
Start4Energie September 2022
Atletiekbaan
Vragen
Met dit formulier schrijf je in voor de cursus Start4Energie vanaf 3 september 2022 tot en met 3 december 2022
Mocht je aansluitend besluiten lid te worden van Energie, dan kun je je Start4Energie lidmaatschap zonder inschrijfgeld om laten zetten in een permanent lidmaatschap.
Met het versturen van dit formulier ga je akkoord met de automatische incasso van de contributie a 55 euro voor de periode van 3 september 2022 tot en met 3 december 2022
*
Opmerking