Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Tijdelijk lidCategorie*
Vragen
Met dit formulier schrijf je in voor de cursus Start4Energie vanaf 13 februari 2021 tot en met 22 mei 2021
Mocht je later besluiten lid te worden van Energie, dan kun je je Start4Energie lidmaatschap zonder inschrijfgeld om laten zetten in een permanent lidmaatschap.
*
Opmerking