Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Tijdelijk lidCategorie*
Lessen
KiesLes typeLesLocatieFrequentiedag(en)Tijdstip
Start4EnergieStart4Energie September 2022Atletiekbaan
Vragen
Met dit formulier schrijf je in voor de cursus Start4Energie vanaf 3 september 2022 tot en met 3 december 2022
Mocht je aansluitend besluiten lid te worden van Energie, dan kun je je Start4Energie lidmaatschap zonder inschrijfgeld om laten zetten in een permanent lidmaatschap.
*
Opmerking