Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Tijdelijk lidCategorie*
Vragen
Met dit formulier schrijf je in voor de cursus Start4Energie vanaf 5 september 2020 tot en met 12 december 2020
Mocht je later besluiten lid te worden van Energie, dan kun je je Start4Energie lidmaatschap zonder inschrijfgeld om laten zetten in een permanent lidmaatschap.
Met het versturen van dit formulier ga je akkoord met de automatische incasso van de contributie a 55 euro voor de periode van 5 september 2020 tot en met 12 december 2020 *
Opmerking