Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Tijdelijk lidCategorie*
Lessen
KiesLes
Rotterdam Marathon Voorbereiding 2023
Vragen
Kies hierboven bij activiteiten de Categorie Marathon
Tijdelijk lidmaatschap van C.A.V. Energie vanaf 1 januari 2023 tot en met 16 april 2023 ter voorbereiding op de Marathon van Rotterdam
Mocht je later besluiten lid te worden van Energie, dan kun je het tijdelijk lidmaatschap zonder inschrijfgeld om laten zetten in een permanent lidmaatschap.
*
Opmerking