Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
IBAN nr. *
T.n.v. *
Vragen
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik LTV Leusden om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening speler/ouder/verzorger*
Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd.
 
* = Verplicht veld
Opmerking
Inschrijfkosten
Tennisweek 16 t/m 20 augustus 2021
OmschrijvingGeboortedatum vanafPrijs
Kosten tennisweek 202101-01-2015€150,00