Persoonlijke gegevens
Bedrijfsnaam
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum
*
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
E-mail factuurontvanger
Aanmeldingen
KiesBijdrage / Abonnement
€ 20 p jaar
Vragen
Ik heb de stichting gevonden via
Akkoord Privacy Statement
Wij slaan alleen gegevens op die benodigd zijn voor het factureren van het abonnement
en het versturen van ons blad ‘Buikspreker’.
Mocht je willen inzien welke gegevens wij van je hebben opgeslagen? Stuur dan een mail o.v.v.
'inzage gegevens' naar info@endometriose.nl. Wij sturen dan een overzicht
van de gegevens die in onze administratie staan.
Ik ga akkoord met het privacy statement
Automatische incasso machtiging
Bekijk machtiging
IBAN nr. *
BIC
T.n.v.
Datum van ondertekening
Plaats van ondertekening
Onderteken contract
- Upload hiervoor of je digitale ondertekening in jpg format (bij "bestand kiezen") of
- onderteken de machtiging met je muis in het blok hieronder

Opmerking