Persoonlijke gegevens
Bedrijfsnaam
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Canada
Duitsland
Finland
Frankrijk
Luxemburg
Noorwegen
Singapore
Spanje
United Kingdom
Verenigde Staten
Zwitserland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail
*
E-mail factuurontvanger
IBAN nr.
*
T.n.v.
Aanmeldingen
Kies
Bijdrage / Abonnement
€ 20 p jaar
Vragen
Ik heb de stichting gevonden via
Betaalwijze
Ik betaal mijn jaarabonnement, 20 euro per jaar
tot wederopzegging per factuur
Ik machtig de Endometriose Stichting mijn jaarabonnement, 20 euro per jaar
tot wederopzegging te incasseren.
Akkoord Privacy Statement
Wij slaan alleen gegevens op die benodigd zijn voor het factureren van het abonnement
en het versturen van ons blad ‘Buikspreker’.
Mocht je willen inzien welke gegevens wij van je hebben opgeslagen? Stuur dan een mail o.v.v.
'inzage gegevens' naar info@endometriose.nl. Wij sturen dan een overzicht
van de gegevens die in onze administratie staan.
Ik ga akkoord met het privacy statement
Opmerking