Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Contracten
KiesContracttype
Donateur
Details
Ik geef me, tot wederopzegging, op als donateur van Ilion en ga akkoord met automatische incasso.
Welk bedrag wil je doneren per jaar? Maak keuze.
Wil je meer dan €100 doneren vul dan hiernaast het bedrag (veelvoud van €25)
De donatie wordt in januari geïnd. Als je donateur wordt in de loop van een jaar, wordt een bedrag naar rato berekend.
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Ilion te Zoetermeer om
van bovengenoemde rekening contributiebedragen via automatische incasso af te schrijven.
Als je nu nog lid bent van Ilion beëindigt dit lidmaatschap en dat van de KNAU automatisch aan het eind van het kwartaal
Handtekening donateur*
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
Opmerking