Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.
Activiteiten
5 MarathonCategorie*
Vragen

Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik NIJC Gevers om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens jaarlijkse contributie lidmaatschap
en bij de opgegeven activiteit(en): de verenigingsbijdrage en abonnementsgeld.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande
machtigingverstrekking.
Handtekening lid/ouder/verzorger*
Gaarne uw hele naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Persoonsgegevens
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden
zoals KNSB en IJsbaan Haarlem die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Zie verder Beleid Persoonsgegevens
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
*Ik ga hiermee akkoord
Opmerking