Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail*
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.*
T.n.v.
Activiteiten
SchaatstrainerCategorie*
Vragen
 
Behaalde diploma's:
SL2 (JSL) Jaartal behaald:
ST3 (Trainer A) Jaartal behaald:
ST4 (Trainer B) Jaartal behaald:
TC5 (Trainer C) Jaartal behaald:
Andersoortig sportdiploma
 
Trainer bij:
Vereniging:
IJsbaan 1:
IJsbaan 2:
Lidmaatschap*
Abonnement vakblad Sportgericht*
 
Akkoord automatische incasso
*
Hierbij machtig ik de NSTV om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen voor het afschrijven van de
jaarlijkse contributie van bovengenoemd IBAN-nummer.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
 
Handtekening akkoord incasso*
Vul hier je naam in (of bij jonger dan 18 jaar naam ouder), deze wordt als handtekening beschouwd.
 
Persoonsgegevens
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
*Ik ga hiermee akkoord
Opmerking