Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
Straat*Plaats *
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
E-mail factuurontvangerE-mail factuurontvanger
IBAN nr.*
T.n.v.
Vragen
AANVRAAG PROEFLESSEN
Graag bij 'opmerking' onderaan het formulier de trainingsdag invullen (indien al bekend)
 
Activiteithistorie
in het verleden al een KNSB lidmaatschapsnummer gehad:
KNSB nummer:
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik IJsclub Stokvisdennen om een eenmalige incasso-opdracht naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de kosten proeflessen
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening schaatser/ouder/verzorger*
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Anders, nl.
 
 
 
Persoonsgegevens
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
*Ik ga hiermee akkoord
Opmerking