Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
*
ICE telefoon
*
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail
*
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Kies bestand
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.
*
T.n.v.
Activiteiten
Lidmaatschap
Categorie
Hardlopen
Wandelen
*
Vragen
Akkoord automatische incasso
*
*
Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
Diploma's
Heb je een geldig EHBO/Ranimatie/BHV diploma of certificaat?
Ja
Nee
*
Vink je diploma('s) aan en vul de datum in.
EHBO
Reanimatie
BHV
Hoe heb je SIB-Loopcollectief gevonden?
Facebook
Instagram
Flyer, brochure
Advertentie, lokale media
Website
Kennis statuten en reglementen
*
Met het aanvinken geef je aan kennis te hebben genomen van de privacyverklaring en reglementenstatuten van SIB-Loopcollectief.
Persoonsgegevens
Je gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
*
Ik ga hiermee akkoord
Opmerking