Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Engeland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.
*
T.n.v.
Vragen
Akkoord automatische incasso
*
Hierbij machtig ik De Keien Atletiek om een eenmalige incasso-opdracht naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven.
Indien deelnemer jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingsverstrekking.
Handtekening atleet (18+) of ouder/verzorger (18-)
*
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
Dit inschrijfformulier is uitsluitend bedoeld voor inschrijving voor korte cursussen en clinics
Voor aanmelding voor lidmaatschap of proeftrainingen kan gebruik worden gemaakt van het inschrijfformulier op de website van De Keien.
Cursus/clinic
Voor welke cursus/clinic wilt u zich inschrijven?
Maak uw keuze
Start to Walk
Start to Powerwalk
*
Persoonsgegevens
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
*
Ik ga hiermee akkoord
Opmerking