Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel *
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.*
Lessen
KiesLes typeLesLocatiedag(en)Tijdstip
FreerunnenFreerunnen 8,9 en 10 jaar vr 18:00 uur AntaresAntares rechtsvrijdag18:00 - 19:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
FreerunnenFreerunnen 10 en 11 jaar vr 19:00 uur AntaresAntares rechtsvrijdag19:00 - 20:00
FreerunnenFreerunnen 11 plus vr 20:00 uur AntaresAntares rechtsvrijdag20:00 - 21:00
FreerunnenFreerunnen 8, 9 en 10 jaar za 12:00 uur TurnhalTurnhalzaterdag12:00 - 13:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
FreerunnenFreerunnen 11 plus za 13:00 uur TurnhalTurnhalzaterdag13:00 - 14:00
Kleuterturnen/instapturnenJongens en meisjes t/m 7 jaar wo 14:45-15:30Turnhalwoensdag14:45 - 15:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
Kleuterturnen/instapturnenJongens en meisjes t/m 6 jaar do 14:45-15:30Turnhaldonderdag14:45 - 15:30
Kleuterturnen/instapturnenJongens en meisjes t/m 6 jaar vr 14:45-15:30Turnhalvrijdag14:45 - 15:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
Ouder en KindBeweegdiploma 1 t/m 3 jaar wo 09:00 uur Turnhalwoensdag09:00 - 10:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
Ouder en KindBeweegdiploma 1 t/m 3 jaar wo 10:00 uur Turnhalwoensdag10:00 - 11:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
Ouder en KindBeweegdiploma 1 t/m 3 jaar do 09:00 uur Turnhaldonderdag09:00 - 10:00
Ouder en KindBeweegdiploma 1 t/m 3 jaar do 10:00 uur Turnhaldonderdag10:00 - 11:00
Ouder en KindBeweegdiploma 1 t/m 3 jaar vr 09:00 uurTurnhalvrijdag09:00 - 10:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
Ouder en KindBeweegdiploma 1 t/m 3 jaar vr 10:00 uurTurnhalvrijdag10:00 - 11:00
TurnenMeisjes 6 en 7 jaar ma 15:00 uurTurnhalmaandag15:00 - 16:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 7 en 8 jaar ma 16:00 uurTurnhalmaandag16:00 - 17:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 8 en 9 jaar ma 17:00 uurTurnhalmaandag17:00 - 18:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 5 tot en met 7 jaar di 14:30 uurTurnhaldinsdag14:30 - 15:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 7, 8 en 9 jaar di 14:30 uurTurnhaldinsdag14:30 - 15:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 8, 9 en 10 jaar di 15:30 uurTurnhaldinsdag15:30 - 16:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenJongens 6 jaar en ouder di 16:30 uurTurnhaldinsdag16:30 - 17:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 10 jaar en ouder di 16:30 uurTurnhaldinsdag16:30 - 17:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 7, 8 en 9 jaar wo 14:30 uurTurnhalwoensdag14:30 - 15:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 10 jaar en ouder wo 17:30 uurTurnhalwoensdag17:30 - 18:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 7 en 8 jaar do 14:30 uurTurnhaldonderdag14:30 - 15:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 6 en 7 jaar do 15:30 uur Turnhaldonderdag15:30 - 16:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 9, 10 en 11 jaar do 15:30 uurTurnhaldonderdag15:30 - 16:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenJongens 7 jaar en ouder do 16:30 uur Turnhaldonderdag16:30 - 17:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 7 en 8 jaar vr 14:30 uur Turnhalvrijdag14:30 - 15:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 6 en 7 jaar vr 15:30 uurTurnhalvrijdag15:30 - 16:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 8 en 9 jaar vr 15:30 uurTurnhalvrijdag15:30 - 16:30VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 10, 11 en 12 jaar vr 19:00 uur Turnhalvrijdag19:00 - 20:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
TurnenMeisjes 12 jaar en ouder vr 20:00 uurTurnhalvrijdag20:00 - 21:00VOL (je schrijft je in voor de wachtlijst)
Vrije trainingVrije training 16+ wo 20:30-22:00Turnhalwoensdag20:30 - 22:00
Vragen
- Dit formulier is bedoeld voor definitief inschrijven. Wachtlijsten zijn voor proeflessen.
- Als de proeflessen gevolgd zijn is er altijd plek in het uur waarvoor de proeflessen gevolgd zijn en kan er ondanks een wachtlijst ingeschreven en direct gestart worden.
- U kunt één les invullen. Wil uw zoon of dochter of meerdere lessen geef dit dan aan in het opmerkingenveld hieronder.
 
Geef hieronder eventuele opmerkingen door.
 
De contributie wordt per maand betaald, en deze dient bij voorkeur per automatische incasso voldaan te worden.
Indien u geen gebruik maakt van de automatisch incasso dan dient u zelf voor betaling te zorgen. Bij te late betaling brengen wij administratiekosten in rekening.
Voor personen jonger dan 18 jaar dient één van de ouder(s)/verzorger(s) te tekenen.
Raadpleeg voor de actuele contributie en clubregels de website: www.gvimpala.nl
 
Akkoord automatische incasso
Hierbij machtig ik Gymnastiekvereniging Impala om na van mijn bankrekening de contributie en indien van toepassing
(en indien van toepassing kleding, extra uren en wedstrijdkosten) af te schrijven.
Indien lid jonger dan 18 jaar is, verklaart de wettelijk vertegenwoordiger akkoord te zijn met bovenstaande machtiging.
Handtekening lid/wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Akkoord lidmaatschapsvoorwaarden
*Door het aanvinken, ga ik akkoord met de lidmaatschapsvoorwaarden van Impala Leusden: Klik hier
 
Persoonsgegevens
*Ik heb het Privacybeleid gelezen en ga daarmee akkoord. Voor het volledige Privacybeleid: Klik hier.
 
Overige vragen
Impala Leusden mag mijn/mijn kinds foto's gebruiken voor website & social media*
U mag mij benaderen voor een vrijwilligersfunctie*
 
Zijn er (medische) indicaties die van belang (kunnen) zijn bij het sporten?
Zo ja, wilt u s.v.p. ten behoeve van de trainers hieronder bijzonderheden melden
(zoals bijvoorbeeld: epilepsie, diabetes, A.S.S. e.d. en medicijngebruik melden?
Zij kunnen hier, indien nodig, rekening mee houden tijdens de lessen.
Opmerking