Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
Voorletters
Geboortedatum
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Oostenrijk
Canada
Zwitserland
Spanje
Frankrijk
Groot Brittanië
Griekenland
Israël
Luxemburg
Portugal
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.
*
T.n.v.
*
Contracten
Kies
Contracttype
Basis lidmaatschap
Pro lidmaatschap
Pro lidmaatschap maandelijks
Basis lidmaatschap student
Vragen
Akkoord automatische incasso
*
Hierbij machtig ik NL Coach om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening
*
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
Wil je onze nieuwsbrief ontvangen? Maak hier je keuze:
Ja
Nee
*
Opmerking