Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Zwitserland
Frankrijk
Thailand
Groot Brittannië
Zuid Afrika
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
*
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
Privé E-mail
*
Pasfoto
Kies bestand
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
Vragen
Wenst op de wachtlijst te komen voor een locker
onder
boven
onder én boven
*
Wilt u een accuplaats
Ja
Nee
*
Heeft u een bovenlocker en wilt u deze ruilen voor een benedenlocker
Ja
Nee
*
Nummer
Opmerking