Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
Contracten
KiesContracttype
Donateur
Vragen
Hoeveel geld wilt u jaarlijks doneren? (minimaal €15,-)*
Via wie wordt u Vriend van Amicitia
Automatische incasso machtiging
Bekijk machtiging
IBAN nr. BIC
Datum van ondertekening
Plaats van ondertekening
Onderteken contract
- Upload hiervoor of je digitale ondertekening in jpg format (bij "bestand kiezen") of
- onderteken de machtiging met je muis in het blok hieronder

Opmerking