Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
Vrouw
*
Man
*
Anders
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Zwitserland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail
*
E-mail factuurontvanger
IBAN nr.
*
T.n.v.
Activiteiten
Beginnerscursus
Categorie
Klik voor keuze
Standaard
*
Vragen
Locatie beginnerscursus
Waar wil je de beginnerscursus volgen?
Heerde
Elburg
Wezep
Gezondheidstoestand
Zijn er attentiepunten?
Loopshirt
Welke maat loopshirt heb je?
S
M
L
XL
XXL
Machtiging auto incasso
Met het aanklikken van dit vinkje ga je akkoord met de inning van het cursusgeld via een eenmalige automatische incasso.
*
Privacy policy
Ik heb de privacy policy gelezen
Klik Hier
en ga akkoord met de wederzijdse rechten en plichten die daarin vermeld staan.
*
Opmerking