Persoonlijke gegevens/Personal information
Achternaam/Last name *
Tussenvoegsel/Preposition
Voornaam/First name *
Voorletters *
Geboortedatum/Date of birth (DDMMYYYY) *
*
*
Land/Country *
Postcode/Postal Code *
Huisnummer/Housenumber *
Straat/Street
Plaats/City
Telefoon/Telephone no
Mobiel/Mobile no
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
E-mail factuurontvanger/Invoice e-mail
IBAN nr./Bankaccount no. *
T.n.v./beneficiary
Contracten
KiesContracttype
Club50
Vragen/Questions
Naamsvermelding op Club50 bord
Zo ja, op welke wijze?
 
Akkoord auto incasso
Hierbij machtig ik HCKZ om van mijn bankrekening op jaarlijkse basis gedurende de loop
van het contract het verschuldigde bedrag inzake de Club50 af te schrijven.		 *
Opmerking/Remarks