Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail
E-mail factuurontvanger
IBAN nr.
T.n.v.
Vragen
Lidmaatschap IJsclub Zoeterwoude
Lid ijsclub Zoterwoude
Ja
Nee
Den Haag - Recreanten, Selectiegroepen en Senioren
Indien u in Den Haag wilt trainen vult u het onderstaande in.
Kosten Trainingen Den Haag (zie informatieboekje)
Trainingsdag
Code
Maandag (marathon) 21.15 uur - 22.30 uur
W21MADH2
Dinsdag (langebaan) 18.30 uur - 19.45 uur
DIL1
Woensdag (recreatief) 22.00 uur - 23.15 uur
WOR1
Donderdag (lange baan) 17.00 uur - 18.15 uur
DOL1
Donderdag (lange baan) 18.30 uur - 19.45 uur
DOL2
Vrijdag (lange baan) 18.30 uur - 19.45 uur
VDRI1
Anders:
Marathon Wedstrijden
Ja
Nee
Lange Baan Wedstrijden
Ja
Nee
Huidig Abonnement
Heeft u nog een abonnementpasje van vorig jaar, dan moet u de barcode van dit pasje hieronder
noteren (niet het DH nummer). Zo kunnen wij de huidige barcode opnieuw activeren.
Huidige barcode:
Den Haag - Passeerkaart
Heeft u, als ouder, nog een passeerpasje van vorig jaar, dan moet u de barcode van dit pasje
hieronder noteren. Zo kunnen wij de huidige barcode opnieuw activeren.
Huidige barcode:
Indien men nog geen passeerkaart heeft, maar er wel 1 wilt bestellen, dan moet
u aangeven op welke naam deze geregistreerd moet worden.
Volledige naam:
Leiden - Jeugd
Indien u in Leiden wilt trainen vult u het onderstaande in.
Kosten trainingen Leiden (zie informatieboekje).
* Helm Verplicht
Trainingsdag
Code
Dinsdag 19.00 uur - 20.00 uur
DILE
Woensdag 18.45 uur - 19.45 uur
WOLE
Donderdag 17.45 uur - 18.45uur
DOLE
Onderlinge Wedstrijden
Ja, ik doe mee
DistrictWedstrijden Leiden
Ja, ik doe mee
DistrictWedstrijden Haarlem
Ja, ik doe mee (junior ABC licentiehouders)
Machtigings Voorwaarden
Door invulling en verzending van dit formulier meldt u zich aan voor trainingen, wedstrijden en/of abonnementen van IJsclub Zoeterwoude.
evens geeft u de ijsclub de machtiging om door middel van een automatische incasso de verschuldigde bedragen voor de (droog) training(en),
eventueel verhoogd met de kosten van het lidmaatschap en licenties van de hierboven genoemde rekening af te schrijven.
De Penningmeester zal u een factuur sturen en daarna het verschuldigde bedrag van uw rekening afschrijven.
Privacy statement
Ik ga er ook mee akkoord dat de ingevulde gegevens worden gebruikt in overeenstemming met de privacyregels van de
IJsclub Zoeterwoude. Indien deze aanmelding een persoon onder de 16 jaar betreft, dan verleent de ouder/verzorger/wettelijk
vertegenwoordiger hiermee toestemming om aan te melden.
Akkoord Machtiging + Privacy statement
Ja
*
Nee
Opmerking