Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
*
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.
*
T.n.v.
*
Lessen
Kies
Les type
Les
Locatie
Frequentie
dag(en)
Tijdstip
Gym
MA Gym gr psz/1/2
Zaal 1
Wekelijks op:
maandag
16:15 - 17:15
Gym
MA Gym gr. 3/4/5
Zaal 1
Wekelijks op:
maandag
17:30 - 18:30
Gym
Geen gymles
Zaal 1
Wekelijks op:
maandag
18:00 - 19:00
Gym
Ma Gym gr 6/7/8+
Zaal 1
Wekelijks op:
maandag
18:30 - 19:30
Gym
Ma Gym 40+
Zaal 1
Wekelijks op:
dinsdag
18:30 - 19:45
Vragen
- De inschrijving is pas definitief na bevestiging van L.D.O. Stolwijk
Akkoord automatische incasso
*
Hierbij machtig ik L.D.O. Stolwijk om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om 2 keer per jaar (jeugd) €64,00 en (volwassenen) €84,00 van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de contributie en KNGU bijdragen.
Een automatische incasso kan tot 8 weken na de afschrijving gestorneerd worden via uw eigen bank.
Indien lid jonger dan 18 jaar is, verklaart de wettelijk vertegenwoordiger akkoord te zijn met bovenstaande
machtigingverstrekking.
*
Handtekening lid/wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
Overige vragen
L.D.O. Stolwijk mag mijn kind zijn foto's gebruiken voor verenigingsdoeleinden
Maak uw keuze
ja
nee
*
U mag mij benaderen voor een vrijwilligersfunctie
Maak uw keuze
ja
nee
*
Opmerking