Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel *
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.*
Lessen
KiesLes typeLesLocatieFrequentiedag(en)Tijdstip
GymMA Gym gr psz/1/2Zaal 1Wekelijks op:maandag16:00 - 17:00
GymMA Gym gr. 3/4Zaal 1Wekelijks op:maandag17:00 - 18:00
GymMa Gym gr 5/6Zaal 1Wekelijks op:maandag18:00 - 19:00
GymMa Gym gr 7/8+Zaal 1Wekelijks op:maandag19:00 - 20:00
GymDI Gym 16+Zaal 1Wekelijks op:dinsdag19:00 - 20:15
Vragen
- De inschrijving is pas definitief na bevestiging van L.D.O. Stolwijk
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik L.D.O. Stolwijk om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om 3 keer per jaar (jeugd) €41,50 en (volwassenen) €55,00 van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de contributie en KNGU bijdragen.
Een automatische incasso kan tot 8 weken na de afschrijving gestorneerd worden via uw eigen bank.
Indien lid jonger dan 18 jaar is, verklaart de wettelijk vertegenwoordiger akkoord te zijn met bovenstaande
machtigingverstrekking.
*Handtekening lid/wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Overige vragen
L.D.O. Stolwijk mag mijn kind zijn foto's gebruiken voor verenigingsdoeleinden*
U mag mij benaderen voor een vrijwilligersfunctie*
Opmerking