Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel *
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.*
Lessen
KiesLes typeLesLocatieFrequentiedag(en)Tijdstip
GymMA Gym gr psz/1/2Zaal 1Wekelijks op:maandag16:15 - 17:15
GymMA Gym gr. 3/4/5Zaal 1Wekelijks op:maandag17:30 - 18:30
GymGeen gymlesZaal 1Wekelijks op:maandag18:00 - 19:00
GymMa Gym gr 6/7/8+Zaal 1Wekelijks op:maandag18:30 - 19:30
GymMa Gym 40+Zaal 1Wekelijks op:dinsdag18:30 - 19:45
Vragen
- De inschrijving is pas definitief na bevestiging van L.D.O. Stolwijk
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik L.D.O. Stolwijk om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om 2 keer per jaar (jeugd) €64,00 en (volwassenen) €84,00 van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de contributie en KNGU bijdragen.
Een automatische incasso kan tot 8 weken na de afschrijving gestorneerd worden via uw eigen bank.
Indien lid jonger dan 18 jaar is, verklaart de wettelijk vertegenwoordiger akkoord te zijn met bovenstaande
machtigingverstrekking.
*Handtekening lid/wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Overige vragen
L.D.O. Stolwijk mag mijn kind zijn foto's gebruiken voor verenigingsdoeleinden*
U mag mij benaderen voor een vrijwilligersfunctie*
Opmerking