Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voornaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Vrouw*

Man*

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat

Plaats

Telefoon

Mobiel

Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.

E-mail *

E-mail factuurontvanger

Pasfoto

Kies bestand

Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.

Activiteiten

	Verenigingslid	Categorie	*

Vragen

Met het versturen van dit formulier

verklaart u zich te houden aan het Huishoudelijk reglement en de statuten van de vereniging.

Geef hier je voorkeuren aan als je een bijdrage wil leveren aan de vereniging

283

*Neem de beveiligingscode hierboven over voor spamcontrole

Automatische incasso machtiging

IBAN nr. *

BIC

T.n.v.

Datum van ondertekening

Plaats van ondertekening

Onderteken contract

- Upload hiervoor of je digitale ondertekening in jpg format (bij "bestand kiezen") of
- onderteken de machtiging met je muis in het blok hieronder

Kies bestand

Opmerking