Persoonlijke gegevens sporter
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel *
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
E-mail factuurontvangerE-mail factuurontvanger
Pasfoto
PASFOTO: Minimale dimensies 300x400px. Maximale bestandsgrootte: 4MB. Upload een duidelijke foto van je gezicht. Geen afstandsfoto's of afbeelding van je ID-document.
Photo help
IBAN nr.*
T.n.v.*
Vragen
Voor welke discipline meldt u/uw kind zich aan?:*
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik Stichting Van der Lei Talent Academie om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de contributie en andere verenigingsbijdragen.
Een automatische incasso kan tot 8 weken na de afschrijving gestorneerd worden via uw eigen bank.
Indien lid jonger dan 18 jaar is, verklaart de wettelijk vertegenwoordiger akkoord te zijn met bovenstaande
machtigingverstrekking.
*Handtekening lid/wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Akkoord lidmaatschapsvoorwaarden
*Door het aanvinken, ga ik akkoord met de lidmaatschapsvoorwaarden van Stichting Van der Lei Talent Academie: Klik hier
 
Persoonsgegevens
*Ik heb het Privacybeleid gelezen en ga daarmee akkoord. Voor het volledige Privacybeleid: Klik hier.
 
Overige vragen
Stichting Van der Lei Talent Academie mag foto's van mij/mijn kind gebruiken voor website & social media*
Voor welke vrijwilligerstaken mogen wij u benaderen?*
Opmerking