Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.
*
T.n.v.
Activiteiten
Atletiek
Categorie
Klik voor keuze
Algemeen
Overig
Wandelaar
*
Vragen
LET OP:
Door het versturen van dit inschrijfformulier ga ik akkoord met de automatische incasso
------------------------------------------------------------------------------------------------
Graag onderstaande vragen ook invullen
Wilt u vrijwilligerswerk doen?
Welk vrijwilligerswerk
Vul hier het nummer in waar u in noodgeval te bereiken bent.
*
Opmerking