SCHRIJF MIJ IN ALS DONATEUR-LID
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Zwitserland
Engeland
Georgië
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
*
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail
*
IBAN nr.
*
T.n.v.
Lidmaatschapvorm en type
Kies
Maak je keuze
Informatief Sporter-Donor
Recreatief Sporter-Donor
Wedstrijd Sporter-Donor
Informatief Sporter-Transplant
Recreatief Sporter-Transplant
Wedstrijd Sporter-Transplant
Vragen
Sport Vragen
Welke sport is je hoofdsport
Atletiek
Badminton
Basketbal
Boogschieten
Golf
Squash
Tafeltennis
Tennis
Triatlon
Voetbal
Volleybal
Wielrennen
Zwemmen
Anders
Meerdere
*
Indien anders vul hier in welke
Beoefen je meerdere sporten vul hier in welke nog meer
Transplantatie Vragen
Wat is je transplantatie status?
Getransplanteerd
Op wachtlijst
Welke soort transplantatie
Hart
Long(en)
Nier(en)
Alvleesklier
Lever
Darm
Stamcellen
Meerdere
*
Indien meerdere organen vul hier in welke
Waar ben of word je getransplanteerd
Academisch Ziekenhuis Maastricht
Amsterdam Medisch Centrum
Erasmus MC - Daniel den Hoed
Erasmus MC - Sophia
Leids Universitair Medisch Centrum
St Antonius Ziekenhuis Nieuwegein
UMC St Radboud
Universitair Medisch Centrum Groningen
Universitair Medisch Centrum Utrecht
VU Medisch Centrum
Wilhelmina Kinder Ziekenhuis
Anders (vul in bij opmerkingen)
*
dag
maand
jaar
Wanneer ben je getransplanteerd, heb je gedoneerd of sta je op de wachtlijst
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*
Betaalgegevens
*
Hierbij machtig ik Stichting Sport&Transplantatie om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Indien lid jonger is dan 18, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening speler/ouder/verzorger
*
Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
Gegevens bewaren
*
Je mag mijn gegevens opslaan in de Transfit ledenadministratie.
Opmerking