Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
Voorletters
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Frankrijk
Verenigd Koninkrijk
Italie
Spanje
Verenigde Staten
Zwitserland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
*
Vragen
Donateurs bijdrage
:
Min. bedrag:
Keuze...
€ 15,00 (wonend in Hillegom)
€ 17,50 (wonend buiten Hillegom
€ 25,00 (wonend buiten NL ivm portokosten)
Ander bedrag...
*
Ander bedrag nl.:
Persoonsgegevens
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
*
Ik ga hiermee akkoord
Opmerking