Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Anders
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Verenigd Koninkrijk
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
*
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
Vragen
Ouders/Verzorgers
Vul hieronder de naam van de ouder(s)/verzorger(s) in.
Ouder/verzorger 1 (voor- en achternaam)
*
Ouder/verzorger 2 (voor- en achternaam)
Informatie voor deelname
Met welke beperking, diagnose of aandachtsgebied kunnen we rekening houden bij de deelnemer?
Maak een keuze
Syndroom van Down
ADHD
ASS
Anders, namelijk:
*
Anders, namelijk:
Een zwemdiploma is een voorwaarde om mee te doen aan het Surf Project (minimaal A).
Zwemdiploma:
Maak een keuze
A
B
C
Anders
*
Anders, namelijk:
Hoe zijn jullie bij het Surf Project terecht gekomen?
Maak een keuze
Google
Zorginstelling
Social Media
Via via
Anders
*
Anders, namelijk:
Akkoordverklaring
*
De deelnemer is nieuw bij het Surf Project (
Heb je al eerder meegedaan? Log dan in via het
Ledenportaal
!
)
*
Ik heb de
deelnemersovereenkomst
gelezen en ga hiermee akkoord.
*
Ik heb het
privacy statement
gelezen en ga hiermee akkoord.
Opmerkingen