Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Australië
Brazilië
Canada
China
Denemarken
Finland
Frankrijk
Gabon
Ierland
Israël
Italië
Libanon
Luxemburg
Malawi
Monaco
Noorwegen
Oostenrijk
Portugal
Rusland
Singapore
Spanje
Turkije
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Zuid-Afrika
Zweden
Zwitserland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
*
IBAN nr.
*
T.n.v.
Vragen
Eindexamenjaar
*
Akkoord automatische incasso
*
Hierbij machtig ik Semper Floreat om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Handtekening
*
Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd.
Opmerking