Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail*
IBAN nr.*
T.n.v.
Vragen
Eindexamenjaar *
 
Akkoord automatische incasso
* Hierbij machtig ik Semper Floreat om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Handtekening *
Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd.
Opmerking