Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
Vrouw
*
Man
*
Anders
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Verenigde Arabische Emiraten
Oostenrijk
Australië
Brazilië
Canada
Zwitserland
China
Curacao
Denemarken
Spanje
Finland
Frankrijk
Gabon
Verenigd Koninkrijk
Ierland
Israël
Italië
Libanon
Luxemburg
Monaco
Malawi
Noorwegen
Portugal
Rusland
Zweden
Singapore
Turkije
Verenigde Staten
Zuid-Afrika
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.
*
T.n.v.
Vragen
Eindexamenjaar
*
Akkoord automatische incasso
*
Hierbij machtig ik Semper Floreat om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Handtekening
*
Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd.
Opmerking