SCLEEUWENBERGH · AllUnited

Persoonlijke gegevens

Achternaam	*Tussenvoegsel
Voornaam	*Voorletters
Geboortedatum	* Vrouw* Man* Anders*
Land	*
Postcode	Huisnummer
Straat	Plaats
Telefoon	Mobiel *
E-mail Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.	*
E-mail factuurontvanger
Pasfoto	Kies bestand Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.

Vragen

Inschrijfformulier Tennislessen Tikkies (4 t/m 11 jaar)

Kies les :	Prijs p.p.
Zomerseizoencursus Blauw (4-5 jr.) of Rood (6 t/m 8 jr.) 1 uur, 10 kids, 18 weken, 1 baan*	€ 170,-
Zomerseizoencursus Oranje (8 t/m 11 jr.) 1 uur, 10 kids, 18 weken, 2 banen	€ 200,-

Verhinderingen(je kunt maximaal 2 verhinderingen opgeven)
maandag
dinsdag
woensdag vanaf 13:00 uur
woensdag vanaf 16:00 uur
donderdag
vrijdag

Wat is je tennisniveau:
beginner*
half gevorderd (1 seizoen les)
gevorderd (> 1 seizoen les)

Naam basisschool	in welke groep	*

Ben je ook lid van LTC Leeuwenbergh
geen lid*
ja, alleen zomerlid
ja, jaarlid (dus inclusief winterkaart)

Akkoord Lesvoorwaarden en Privacy Reglement

*Ik ga akkoord met de algemene	Lesvoorwaarden	die voor de gekozen periode van toepassing zijn
verder ben ik ook akkoord met het	Privacy Reglement

Akkoord inschrijving jeugd

De ouder/verzorger dient akkoord te zijn met bovenstaande inschrijving

Handtekening Ouder/verzorger	*
Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd.

Opmerking