Persoonlijke gegevens Achternaam *Tussenvoegsel Voornaam Voorletters * Geboortedatum * Vrouw* Man* Land NederlandBelgiëDuitsland* Postcode *Huisnummer * Straat Plaats Telefoon Mobiel E-mail * E-mail factuurontvanger IBAN nr. * T.n.v.

Vragen Beweegactiviteiten U kunt onderstaand uw keuze aanklikken voor de soort beweegactiviteit waaraan u wilt deelnemen. Activiteit Locatie Dag of Dagdeel Bechterew Beatrixoord, Haren Woensdagavond Fitness Fysiotherapie, Norg Dinsdagmiddag Health Centre, Zuidhorn Maandagmiddag Hydrotherapie 30 min. Beatrixoord, Haren Maandagavond Hydrotherapie 45 min. De Bontewever, Assen Donderdagavond Dubbelslag, Delfzijl Dinsdagmorgen Donderdagavond Kardinge, Groningen Donderdagmiddag Beatrixoord, Haren Maandagavond Dinsdagavond Woensdagavond Vrijdagavond Eekeburen, Oldekerk Donderdagmorgen Donderdagmiddag Donderdagavond De Hullen, Roden Dinsdagmiddag Nieuw Woelwijck, Sappemeer Maandagavond Donderdagavond Zwemcentrum, Zuidhorn Maandagmiddag Yoga Praktijk Yoga Hoogezand, Hoogezand Maandagmorgen Praktijk Yoga Hoogezand, Adorp Woensdagmorgen Nordic Walking Zuidhorn Maandagnorgen Groningen Vrijdagmorgen   Overige gegevens Soortreuma Kilk voor keuze Artritis psoriatica Artrose Bechterew Chondrocalcinosis Forestier ( DISH) Jeugdreuma ( JIA) Jicht Lupus erythematodes MCTD Osteoporose Palindroomreuma Polymyalgia rheumatica (PMR) Raynaud, fenomeen van Sclerodermie Sjögren, syndroom van SLE Vasculitis Overige * Zorgverzekeraar Klik voor keuze Ander zorg Amersfoortse De AON A.S.R Bewuzr Ditzo Delta Loyd DSW Zorgverzekeraar FBTO Friesland De HEMA Interpolis IZA IZZ Menzis Nationale Nederlanden OHRA ONVZ OZF Pro Life PMA Zorgverzekering PNO zorg Promovendum UMC Unive VGZ ZEKUR ZieZo Zorgzaam Zilveren Kruis Overige * Staat uw zorgverzekeraar er niet bij? Vul dan hieronder de naam van uw zorgverzekeraar in: Naam zorgverzekeraar: Vul hier uw polisnummer in: *   Akkoord automatische incasso * Hierbij machtig ik RPV Groningen om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen. De bedragen worden jaarlijks voor 1 januari van ieder jaar via de website bekend gemaakt. Vrijwilligers Ik wil graag vrijwilligerswerk doen. Ja Nee Ik wil graag meewerken aan de jaarlijkse collecte voor ReumaNederland Ja Nee   Kennis reglement beweegactiviteiten * Door het aanvinken van bijgaande checkbox geeft u aan kennis te hebben genomen van het reglement beweegactiviteiten van RPV Groningen Klik hier voor de volledige tekst van ons reglement beweegactiviteiten Klik hier voor de volledige tekst van onze privacy verklaring

Opmerking