Persoonlijke gegevens Achternaam *Tussenvoegsel Voornaam Voorletters * Geboortedatum * Vrouw* Man* Land NederlandBelgiëDuitsland* Postcode *Huisnummer * Straat Plaats Telefoon Mobiel E-mail * E-mail factuurontvanger IBAN nr. * T.n.v.

Vragen Beweegactiviteiten U kunt onderstaand uw keuze aanklikken voor de soort beweegactiviteit waaraan u wilt deelnemen. Activiteit Locatie Dag of Dagdeel Bechterew Beatrixoord, Haren  Woensdagavond Fitness Fysiotherapie, Norg  Dinsdagmiddag Health Centre, Zuidhorn  Maandagmiddag Hydrotherapie 30 min. Beatrixoord, Haren  Maandagavond Hydrotherapie 45 min. De Bontewever, Assen  Donderdagavond Dubbelslag, Delfzijl  DinsdagmorgenDonderdagavond Kardinge, Groningen  Donderdagmiddag Beatrixoord, Haren  MaandagavondDinsdagavondWoensdagavondVrijdagavond Eekeburen, Oldekerk  DonderdagmorgenDonderdagmiddagDonderdagavond De Hullen, Roden  Dinsdagmiddag Nieuw Woelwijck, Sappemeer  MaandagavondDonderdagavond Zwemcentrum, Zuidhorn  Maandagmiddag Yoga Praktijk Yoga Hoogezand, Hoogezand  Maandagmorgen Praktijk Yoga Hoogezand, Adorp  Woensdagmorgen Nordic Walking Zuidhorn  Maandagnorgen Groningen  Vrijdagmorgen   Overige gegevens Soortreuma Kilk voor keuzeArtritis psoriaticaArtroseBechterewChondrocalcinosisChondrocalcinosisForestier ( DISH)Jeugdreuma ( JIA)JichtLupus erythematodesMCTDOsteoporosePalindroomreumaPolymyalgia rheumatica (PMR)Raynaud, fenomeen van SclerodermieSjögren, syndroom vanSLEVasculitisOverige* Zorgverzekeraar Klik voor keuzeAnder zorgAmersfoortse DeAONA.S.RBewuzrDitzoDelta LoydDSW ZorgverzekeraarFBTOFriesland DeHEMAInterpolisIZAIZZMenzisNationale NederlandenOHRAONVZOZFPro LifePMA ZorgverzekeringPNO zorgPromovendumUMCUniveVGZZEKURZieZoZorgzaamZilveren KruisZilveren KruisOverige* Staat uw zorgverzekeraar er niet bij? Vul dan hieronder de naam van uw zorgverzekeraar in: Naam zorgverzekeraar: Vul hier uw polisnummer in: *   Akkoord automatische incasso * Hierbij machtig ik RPV Groningen om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen. De bedragen worden jaarlijks voor 1 januari van ieder jaar via de website bekend gemaakt. Vrijwilligers Ik wil graag vrijwilligerswerk doen.  JaNee Ik wil graag meewerken aan de jaarlijkse collecte voor ReumaNederland  JaNee   Kennis reglement beweegactiviteiten * Door het aanvinken van bijgaande checkbox geeft u aan kennis te hebben genomen van het reglement beweegactiviteiten van RPV Groningen Klik hier voor de volledige tekst van ons reglement beweegactiviteiten Klik hier voor de volledige tekst van onze privacy verklaring

Opmerking