Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
VoornaamVoorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
E-mail factuurontvanger
IBAN nr.*
T.n.v.
Vragen
Beweegactiviteiten
U kunt onderstaand uw keuze aanklikken voor de soort beweegactiviteit waaraan u wilt deelnemen.
ActiviteitLocatieDag of Dagdeel
BechterewScharlakenhof, Haren
FitnessFysiotherapie, Norg
Health Centre, Zuidhorn
Hydrotherapie 30 min.Kardinge, Groningen
Hydrotherapie 45 min.De Bontewever, Assen
Dubbelslag, Delfzijl
Kardinge, Groningen
Scharlakenhof, Haren
Eekeburen, Oldekerk
De Hullen, Roden
Nieuw Woelwijck, Sappemeer
Zwemcentrum, Zuidhorn
YogaPraktijk Yoga Hoogezand, Hoogezand
Praktijk Yoga Hoogezand, Adorp
Nordic WalkingZuidhorn
Groningen
 
Overige gegevens
Soortreuma*
Zorgverzekeraar*
Staat uw zorgverzekeraar er niet bij?
Vul dan hieronder de naam van uw zorgverzekeraar in:
Naam zorgverzekeraar:
Vul hier uw polisnummer in:*
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik RPV Groningen om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
De bedragen worden jaarlijks voor 1 januari van ieder jaar via de website bekend gemaakt.
 
Vrijwilligers
Ik wil graag vrijwilligerswerk doen.
Ik wil graag meewerken aan de jaarlijkse collecte voor ReumaNederland
 
Kennis reglement beweegactiviteiten
*Door het aanvinken van bijgaande checkbox geeft u aan kennis te hebben genomen van het reglement beweegactiviteiten van RPV Groningen
Klik hier voor de volledige tekst van ons reglement beweegactiviteiten
Klik hier voor de volledige tekst van onze privacy verklaring
Opmerking