Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel *
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
E-mail factuurontvangerE-mail factuurontvanger
Pasfoto
PASFOTO: Minimale dimensies 300x400px. Maximale bestandsgrootte: 4MB. Upload een duidelijke foto van je gezicht. Geen afstandsfoto's of afbeelding van je ID-document.
IBAN nr.*
T.n.v.
Vragen
Aanvullende persoonlijke informatie
Geboortenaam (meisjesnaam)
KABIZ nummer:
Functie
Indien anders graag hier de functie invullen
 
Akkoord automatische incasso
(vanaf volgende contributiejaar, het huidige wordt direct per iDeal betaald)
*Hierbij machtig ik Optima Farma om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Handtekening Lid*
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Vrijwilligers
Optima Farma draait op vrijwilligers, die alle werkzaamheden voor de beroepsvereniging
naast hun werk uitvoeren. Met elkaar proberen we de beroepsvereniging nog leuker te
maken en leer je veel mensen kennen.
Ook al heb je weinig tijd, wij proberen ook onze leden zoveel mogelijk te betrekken bij de
activiteiten van Optima Farma. En misschien wil jij daar ook wel een steentje aan bijdragen.
Indien je hier interesse in hebt neem dan contact met ons op. Dan kijken we samen wat jij
voor de beroepsvereniging zou willen en kunnen betekenen.
Je kunt onderstaand alvast aangeven wat je leuk zou vinden:
Bestuur
Commissie
Organisatie activiteiten
PR/Social Media
Adhoc projecten
Anders
 
Persoonsgegevens
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die
nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken (zoals bijvoorbeeld voor het UA Magazine).
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
*Ik ga hiermee akkoord
Opmerking