Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
VoornaamVoorletters
Geboortedatum * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
Straat*Plaats *
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.*
Contracten
KiesContracttype
Basis lidmaatschap
Pro lidmaatschap
Pro lidmaatschap maandelijks
Basis lidmaatschap student
Vragen
Over je sport(en) en opleidingen
Ben je in het bezit van een bondsdiploma en daarmee bevoegd
om je werkzaamheden als trainer/coach/instructeur uit te oefenen?		*
Welke trainer-coach opleiding(en) heb je afgerond?*
In welke sport ben je trainer-coach                 Bij welke bond ben je aangesloten
Sport 1Bond 1
Sport 2Bond 2
Sport 3Bond 3
 
Staat je sport er niet bij? Vul dan hier de sport in:
 
De volgende sporten zijn uitgesloten voor de WA-verzekering:
abseilen, bungee jumpen, raften, survivaltochten, activiteiten/sporten met luchtvaartuigen, activiteiten/sporten met motorrijtuigen,
activiteiten/sporten met motorisch voortbewogen vaartuigen, schietsport inclusief handboogschieten, kitesurfen, outdoor (sport)klimmen,
boomklimmen, wingfoilen (als de wind boven de 24 knopen uitkomt), slackline (indien dit boven 1 meter hoogte van de grond plaats vindt),
mountainbiken als dit plaats vindt buiten Nederland
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik NL Coach om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening*
Graag je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Wil je onze nieuwsbrief ontvangen? Maak hier je keuze:*
Opmerking