Persoonlijke gegevens Achternaam *Tussenvoegsel Voornaam *Voorletters * Geboortedatum * Vrouw* Man* Land NederlandBelgiëDuitsland* Postcode *Huisnummer * Straat Plaats Telefoon Mobiel E-mail t.b.v. App/Info * E-mail t.b.v. factuur IBAN nr. * T.n.v.

Vragen Akkoord automatische incasso * Hierbij machtig ik House of Music om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de te volgen muzieklessen en indien opgegeven andere bijdragen. Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking. Handtekening speler/ouder/verzorger * Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd.   * Ik heb de houseregels gelezen   Muzieklessen Welk instrument? Keuze..BasgitaarCelloDJ-lesDreumes/PeuterDrumGitaarPiano/ToetsenPopkoorSax/KlarinetUkeleleVioolZang* Naam docent? Keuze...AlimBastiaanBernadetteBorisCecileDidierEdwinElianEmyFrankHansJJJeroenJipJolandaJoostJordiLiesanneLucasLuukMarkMichielSarahToniUri* Duoles?  NeeJa Duoles met wie? Wekelijks les? JaNee* Datum proefles? * Datum 1e les? * Gewenste lesduur? Keuze..30 min. t/m 20 jaar45 min. t/m 20 jaar30 min. vanaf 21 jaar45 min. vanaf 21 jaar60 min. vanaf 21 jaar* Welke dag? Dagkeuze...MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdag* Tijd?

Opmerking