Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Anders
*
Land
Nederland
België
Duitsland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail t.b.v. App/Info
*
E-mail t.b.v. factuur
IBAN nr.
*
T.n.v.
Vragen
Akkoord automatische incasso
*
Hierbij machtig ik House of Music om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de te volgen muzieklessen
en indien opgegeven andere bijdragen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening leerling/ouder/verzorger
*
Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd.
*
Ik heb de
Algemene Voorwaarden
gelezen
Muzieklessen
Welk instrument?
Keuze..
Basgitaar
Cello
DJ-les
Dreumes/Peuter
Drum
Gitaar
Piano/Toetsen
Popkoor
Sax/Klarinet
Ukelele
Viool
Zang
*
Naam docent?
Keuze...
Alim
Bastiaan
Beau
Danny
Didier
Dominique
Edwin
Hans
JJ
Jasmine
Jeroen
Jip
Jolanda
Joost
Jordi
Jordy (drummen)
Lucas
Luuk
Mark
MartÃn
Michiel
Nadine
Nienke
Nina
Sarah
Sven
Toni
Uri
*
Duoles?
Nee
Ja
Duoles met wie?
Wekelijks les?
Ja
Nee
*
Datum proefles?
*
Datum 1e les?
*
Gewenste lesduur?
Keuze..
30 min. t/m 20 jaar
45 min. t/m 20 jaar
30 min. vanaf 21 jaar
45 min. vanaf 21 jaar
60 min. vanaf 21 jaar
*
Welke dag?
Dagkeuze...
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
*
Tijd?
Opmerking