Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail t.b.v. App/Info *
E-mail t.b.v. factuur
IBAN nr. *
T.n.v.
Vragen
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik House of Music om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de te volgen muzieklessen
en indien opgegeven andere bijdragen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening leerling/ouder/verzorger*
Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd.
 
*Ik heb de houseregels gelezen
 
Muzieklessen
Welk instrument?*
Naam docent?*
Duoles?Duoles met wie?
Wekelijks les?*
Datum proefles?*
Datum 1e les?*
Gewenste lesduur?*
Welke dag?*
Tijd?
Opmerking