Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
Geboortedatum
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Tsjechië
Spanje
Frankrijk
Italië
Luxemburg
Portugal
Slovenië
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
*
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
Pasfoto
Kies bestand
PASFOTO: Minimale dimensies 300x400px. Maximale bestandsgrootte: 4MB. Upload een duidelijke foto van je gezicht. Geen afstandsfoto's of afbeelding van je ID-document.
IBAN nr.
*
T.n.v.
Activiteiten
Lidmaatschap
Categorie
Surfschool / Club
Lid
*
Vragen
Akkoord automatische incasso
*
Hierbij machtig ik Holland Surfing Association om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
N.B. De jaarlijkse contributie bedraagt EUR 40,-. Door de automatische incasso machtiging wordt automatisch
EUR 5,- korting toegekend. De jaarlijkse contributie bedraagt in dat geval EUR 35,- i.p.v. EUR 40,-
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Ben je lid geworden via een HSA lid? Zo ja, vul zijn of haar naam en lidnummer dan hieronder in.
Naam HSA lid
Lidnummer HSA lid
Opmerking