Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * * *
GeboorteplaatsNationaliteit
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail*
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.*
T.n.v.
Activiteiten
BasketbalCategorie*
NBB Nummer
Klik hier voor meer info aangaande het lidmaatschap
 
Indien jeugdlid: extra NAW-gegevens
Telefoon en e-mail moeder
Telefoon en e-mail vader
 
Basketbalgegevens
Heb je de afgelopen 5 jaar bij een andere vereniging gespeeld?
Zo ja, welke vereniging?
Als je de afgelopen 5 jaar bij een andere vereniging hebt gespeeld, dien je een schuldvrij verklaring
mee te geven van de vereniging.
Ik heb een trainersdiploma
Zo ja, welke?
Ik heb een scheidsrechtersdiploma
Zo ja, welke?
 
Betalingswijze
Keuze betaling contributie*
Bij keuze auto incasso moet het machtigingsformulier die meegestuurd wordt
met de bevestiging van inschrijving ingevuld en geretourneerd worden aan HBV The Jumpers
 
Akkoord voorwaarden
*Met het insturen van het formulier verklaar ik alles naar waarheid ingevuld te hebben.
Ik ga akkoord met de afspraken en verplichtingen (zie www.hbvthejumpers.nl voor document ďafsprakenĒ)
die verbonden zijn aan mijn lidmaatschap.
*Met het insturen van het formulier geef ik tevens HBV The Jumpers toestemming om mijn naam
te gebruiken op de website en fotoís te plaatsen van de trainingen/wedstrijden/evenementen.
Opmerking