Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Anders
*
Geboorteplaats
Geboorteplaats
Nationaliteit
Nationaliteit
Nederland
Amerika
Andorra
Belgie
Bosnie Herz.
Bulgarije
Colombia
Cyprus
Denemarken
Duitsland
Estland
Finland
Frankrijk
Gibraltar
Griekenland
Groot Brittanië
Hongarije
IJsland
Ierland
Iran
Israël
Italië
Kroatië
Letland
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macedonië
Malta
Mauritius
Monaco
Montenegro
Noorwegen
Oostenrijk
Polen
Portugal
Roemenië
San Marino
Servië
Slovenië
Slowakije
Spanje
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Zweden
Zwitsersland
Land
Nederland
België
Duitsland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
E-mail factuurontvanger
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Kies bestand
PASFOTO: Minimale dimensies 300x400px. Maximale bestandsgrootte: 4MB. Upload een duidelijke foto van je gezicht. Geen afstandsfoto's of afbeelding van je ID-document.
IBAN nr.
*
T.n.v.
Activiteiten
Basketbal
Categorie
Lopersbasketbal
Bijzonder lid
Trainend lid
Rolstoel basketbal
Wedstrijd spelend lid
*
Klik hier voor meer info aangaande het lidmaatschap
Indien jeugdlid: extra NAW-gegevens
Naam ouder 1
Telefoon ouder 1
E-mail ouder 1
Naam ouder 2
Telefoon ouder 2
E-mail ouder 2
Basketbalgegevens
Heb je de afgelopen 5 jaar bij een andere vereniging gespeeld?
ja
nee
Zo ja, welke vereniging?
Als je de afgelopen 5 jaar bij een andere vereniging hebt gespeeld, dien je een schuldvrij verklaring
mee te geven van de vereniging.
Ik heb een trainersdiploma
ja
nee
Zo ja, welke?
F
E
D
Ik heb een scheidsrechtersdiploma
ja
nee
Zo ja, welke?
F
E
D
Overig:
invullen indien anders
Betalingswijze
Keuze betaling contributie
Automatische incasso in 1 termijn
Automatische incasso in 4 termijnen
Ooievaarspas
*
Bij keuze auto incasso moet het machtigingsformulier die meegestuurd wordt
met de bevestiging van inschrijving ingevuld en geretourneerd worden aan HBV The Jumpers
Akkoord voorwaarden
*
Met het insturen van het formulier verklaar ik alles naar waarheid ingevuld te hebben.
Ik ga akkoord met de afspraken en verplichtingen (zie www.hbvthejumpers.nl voor document “afspraken”)
die verbonden zijn aan mijn lidmaatschap.
*
Met het insturen van het formulier geef ik tevens HBV The Jumpers toestemming om mijn naam
te gebruiken op de website en foto’s te plaatsen van de trainingen/wedstrijden/evenementen.
Opmerking