Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail factuurontvanger
E-mail factuurontvanger
IBAN nr.
T.n.v.
Contracten
Kies
Contracttype
Donateur € 10,--
Donateur € 25,--
Donateur € 5,--
Donateur € 50,--
Vragen
Akkoord automatische incasso
Hierbij machtig ik GV Shell om een incasso-opdracht naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven als donatie.
Handtekening donateur/wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
Opmerking